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Gebärmutterhalskrebs

In Deutschland erkranken derzeit etwa 6.500 Frauen jährlich an Gebärmutterhalskrebs. Immer noch ist dieser Tumor eine ernstzunehmende Erkrankung. Gleichzeitig liefert er aber auch ein Musterbeispiel dafür, was Krebsvorsorge zu leisten vermag. Im Vergleich zu 1971, dem Jahr, in dem die Abstrichuntersuchung in das gesetzliche Vorsorgeprogramm aufgenommen wurde, haben sich die durch Gebärmutterhalskrebs bedingten Todesfälle um mehr als die Hälfte verringert. Die seit dem Herbst 2006 bestehende Möglichkeit einer Impfung gegen diesen Krebs stellt einen weiteren Meilenstein in der Krebsvorsorge dar.

Gebärmutterhalskrebs wächst recht langsam, ist allerdings, wenn Lymphknoten und benachbarte Organe betroffen sind, nicht mehr wirklich zu heilen. Das bedeutet, der Vorsorgeuntersuchung kommt eine enorme Bedeutung zu.

Besonders junge Frauen zwischen 20 und 30 Jahren nutzen offenbar die Krebsvorsorge, denn in dieser Altersklasse tritt Gebärmutterhalskrebs kaum auf. Sehr viel häufiger wird ein Karzinom im Frühstadium bei Patientinnen um die 35 diagnostiziert. Fortgeschrittenere Krankheitsstadien finden sich darüber hinaus häufig bei Patientinnen ab dem 60. Lebensjahr.

Plattenepithel- und Adeno- oder Drüsenkarzinome

Der Gebärmutterhals, fachsprachlich auch als Zervix oder Cervix bezeichnet, nimmt etwa das untere Drittel der Gebärmutter ein. Mit dem Gebärmuttermund mündet er in den oberen Teil der Scheide. Sowohl die Gebärmutterhöhle als auch der Gebärmutterhals sind in ihrem Inneren mit einer Schleimhaut ausgekleidet. Die Schleimhaut der Zervix besteht aus einem so genannten Plattenepithel, das sehr belastbar ist und sich regelmäßig erneuert. Die Drüsenzellen in diesem Gewebe produzieren einen zähen Schleim, der die Gebärmutterhöhle wie einen Pfropf verschließt und so vor krankmachenden Erregern aus der Scheide schützt.

Etwa 80 Prozent der Tumoren am Gebärmutterhals gehen vom Plattenepithel der Schleimhaut aus und werden deshalb als Plattenepithelkarzinom bezeichnet. Adenokarzinome entstehen aus entarteten Drüsenzellen. Sie machen etwa fünf bis 15 Prozent der Zervixkarzinome aus.

Eine Infektion ist mitverantwortlich für den Krebs

An der Entstehung von Zervixkarzinomen haben die so genannten humanen Papillomaviren (HPV) entscheidenden Anteil. Über hundert unterschiedliche HPV-Typen sind bekannt, für die Krebsentstehung sind so genannte Hochrisiko-Typen (HR-HPV) verantwortlich, am häufigsten HPV 16, 18, 31 und 45, wobei HPV 16 und 18 zusammen in mehr als 70 Prozent der aus Zervixkarzinomen entnommenen Gewebeproben nachweisbar sind. Nach der Infektion mit diesen Viren vergehen bis zu 15 Jahre, bevor ein Gebärmutterhalskrebs entsteht. Doch längst nicht jede Infektion mit HPV führt zu einem Zervixkarzinom. HP-Viren werden beim Geschlechtsverkehr übertragen, etwa 50 bis 80 Prozent aller Menschen kommen deshalb im Laufe ihres Lebens damit in Kontakt. Aber nur bei etwa 1 Prozent der Frauen, auf die das Virus übertragen wurde, entwickelt sich eine Krebserkrankung. Bei allen anderen eliminiert das Immunsystem die Erreger, ohne dass sie weiteren Schaden anrichten. Es muss also neben der Infektion noch andere Faktoren geben, die das persönliche Risiko erhöhen. Tatsächlich sind eine Reihe von so genannten Kofaktoren identifiziert worden. Rauchen und Passivrauchen gehören ebenso dazu wie eine weitere Infektion mit anderen sexuell übertragbaren Erregern wie Herpesviren oder Chlamydien.

Pap wie Papanicolaou

Bei der Vorsorgeuntersuchung, die jede Frau ab 20 jährlich nutzen sollte, entnimmt der Arzt vom Muttermund und aus dem Gebärmutterhalskanal Zellmaterial. In einem Speziallabor untersuchen Fachleute die Zellen auf entzündliche oder anderweitige Veränderungen. Die entsprechenden Befunde werden nach einem Schema beurteilt, das der griechische Arzt George Nicolas Papanicolaou entwickelt hat. Die Kategorien reichen von Pap I – völlig normal – bis Pap V – Nachweis eines bösartigen Tumors.

Bei einem Pap-III- oder Pap-IV-Befund wird die genauere Untersuchung einer Gewebeprobe, also eine Biopsie notwendig. Mit einer kleinen Zange entnimmt der Arzt oder die Ärztin dazu ein kleines Gewebestück vom Gebärmutterhals, das wiederum von einem Spezialisten untersucht wird. Die so festgestellten Veränderungen gegenüber gesundem Gewebe werden als zervikale intraepitheliale Neoplasien oder kurz CIN bezeichnet.

Was heißt das konkret? Innerhalb des Plattenepithels sind Veränderungen sichtbar, die als Krebsvorstufen gelten. Je nach Schweregrad wird der Befund nach CIN I, CIN II oder CIN III unterschieden. Anstelle von CIN sprechen Ärzte häufig auch von Dysplasien, das bedeutet eine Abweichung der Gewebestruktur vom normalen Bild. CIN I entspricht einer leichten, CIN II einer mäßiggradigen und CIN III einer schwerwiegenden Dysplasie.

Dysplasien können sich spontan zurückbilden 

Die CIN oder Dysplasien entwickeln sich nicht zwangsläufig zu einem Gebärmutterhalskrebs. Die verdächtigen Veränderungen CIN I und CIN II bilden sich bei etwa der Hälfte der betroffenen Frauen spontan zurück. Wenn dies innerhalb einer bestimmten Zeit, während der auch entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz kommen können, nicht geschieht, dann geht es darum, sich Klarheit über die Ausbreitung der Dysplasie zu verschaffen.

Bei Frauen mit CIN-III-Befund wird nicht abgewartet, ob sich die Veränderungen spontan zurückbilden. Bei ihnen kommt es vor der notwendigen Therapie darauf an, die verdächtigen Schleimhautbezirke zunächst zu lokalisieren, also festzustellen, bis wohin genau sich ein Karzinom beziehungsweise seine Vorstufen ausgebreitet haben.

Konisation und Kürettage

Wenn die Biopsie kein eindeutiges Ergebnis erbracht hat oder davon auszugehen ist, dass ein CIN sich nicht spontan zurückbilden wird, wird häufig eine so genannte Konisation durchgeführt. Der Eingriff verdankt seinen Namen dem lateinischen Wort konus für „Kegel“. Der Arzt schneidet in leichter Narkose ein kegelförmiges Gewebestück aus Muttermund und Gebärmutterhals, das die verdächtigen Schleimhautbezirke und möglichst auch einen Rand gesunden Gewebes enthalten soll. Im selben Eingriff nimmt er meist auch eine Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut vor, die fachsprachlich als Kürettage bezeichnet wird. Nicht selten schließt sich auch eine Gebärmutterspiegelung, eine so genannte Hysteroskopie, an. Mit diesen Verfahren wird geprüft, ob die verdächtigen Veränderungen schon im Innenraum der Gebärmutter nachweisbar sind.

Das bei der Konisation gewonnene Gewebe wird sorgfältig untersucht. Finden sich im äußeren Rand des Materials keine verdächtigen Zellen und hat auch die Kürettage keinen Hinweis darauf erbracht, dass das Karzinom bereits in tiefere Gewebeschichten eingewachsen ist, dann gilt die Behandlung als abgeschlossen. Für die folgenden zwei Jahre wird der Patientin empfohlen, sich alle drei Monate einer Kontrolluntersuchung zu unterziehen.

Stadiengerechte Behandlung 

Wenn es mit der Konisation nicht gelungen ist, alle verdächtigen Veränderungen zu entfernen, stehen weitere Untersuchungen zur genauen Ausdehnung des Karzinoms an. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Computer- oder Kernspintomografie kommen zum Einsatz, aber auch die Entnahme größerer Gewebeproben kann notwendig sein. Ziel dieser Maßnahmen ist es, das Stadium und die Ausdehnung der Krebserkrankung genauer zu bestimmen. Denn das Stadium der Erkrankung ist zusammen mit dem Allgemeinzustand der Patientin entscheidend für die Therapieauswahl.

Die allgemein anerkannte Stadieneinteilung beim Gebärmutterhalskrebs stützt sich auf das System der Internationalen Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe, kurz FIGO. Die Skala reicht von FIGO 0 für ein Karzinom im Frühstadium bis hin zu FIGO IV, in dem der Tumor bereits die Schleimhaut von Blase und Darm in Mitleidenschaft gezogen oder Tochtergeschwulste (Metastasen) in weiter entfernt gelegenen Organen gebildet hat.

Operation, Strahlen- und/oder Chemotherapie

Zu Beginn der Behandlung werden zunächst die Therapieziele festgelegt. Ist der Tumor klein und der Allgemeinzustand der Patientin gut, besteht das Ziel in der möglichst kompletten operativen Entfernung des gesamten Tumorgewebes.

Ist der Tumor bereits über den Gebärmutterhals hinaus gewachsen, kann das Tumorgewebe rein operativ nicht mehr komplett entfernt werden. In solchen Fällen wird häufig eine Chemotherapie durchgeführt, um möglicherweise bereits im Körper gestreute Krebszellen zu bekämpfen. Der Tumor selbst und seine Umgebung können zusätzlich mit einer Strahlentherapie behandelt werden. Diese kombinierte Radio-Chemotherapie gilt heute als eine der wichtigsten Behandlungsmethoden bei Gebärmutterhalskrebs.

Impfung gegen humane Papillomaviren

Ein ganz neues Instrument zur Krebsvorsorge steht seit Herbst 2006 zur Verfügung: ein Impfstoff, der gegen HPV 16 und 18, damit also gegen die Hauptverursacher des Zervixkarzinoms gerichtet ist. Außerdem bietet der Impfstoff Schutz vor HPV 6 und 11, die als Verursacher von Genitalwarzen (Condylomata acuminata) bekannt sind. Seit dem 1. Juli 2007 übernehmen alle gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten für die vorbeugende Impfung von 12- bis 17-jährigen Mädchen.